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          新版健康险管理办法重磅落地:统一监管制度,须成立专门事业部


            《职业经理人周刊》   猎头班长v微博   微信:AirPnP   2020/9/2
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          千呼万唤始出来。

          11月12日下午,银保监会官网发布新版《健康保险管理办法》,这是其自2006年发布以来的首次大修。

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          根据银保监会披露的内容,《健康保险管理办法》已经中国银保监会2018年第6次主席会议通过,自2019年12月1日起施行。

          作为国内目前增长最快的险种之一,健康保险近年高速发展,数据显示,2019年前三季度末,国内健康保险保费收入5677亿元,同比增长31%,占到人身险市场的22%。且无论是对于人身险公司来说,还是对于财产险公司来说,健康险都已经成为最重要的保费增长极之一。

          市场快速发展,新产品、新技术、新模式不断涌现,在这种背景下,制定于2006年的《健康保险管理办法》显然已经落后于时代,修订势在必行。

          从新版《健康保险管理办法》的主要内容来看,其主要是针对过去市场发展过程中出现的一些问题进行了完善,同时,也根据市场上的新现象、新趋势,进行相应调整,体现了较强的政策导向。

          2016年,《“健康中国2030”规划纲要》发布,明确指出“健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系”,给商业健康保险发展找准新方位,如今来看,新版《健康保险管理办法》的出台其实也正呼应了这一定位。

          修订后的《健康保险管理办法》共九章七十二条,其变化主要体现在以下几个方面:

          坚持健康保险保障属性,强调发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平

          2003年以来,为维持健康险的纯保障属性,国内的健康险产品不允许设计为分红型、万能型等,新版《健康保险管理办法》延续了这种态度,坚持健康保险保障属性,将健康保险定位为国家多层次医疗保障体系的重要组成部分,强调发展健康保险的目的在于提升人民群众健康保障水平。

          针对具体的险种,新版《健康保险管理办法》也明确,医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存保险责任,护理保险只能以生活能力障碍引发护理需求作为赔付条件——在中短存续期产品大行其道时期,专业健康险公司往往将护理保险设计为中短存续期产品,而这次这条路彻底被堵上。

          统一财产险公司、人身险公司健康险业务监管标准

          健康险是个特殊的险种,人身险公司以及财产险公司都可以经营,只不过人身险公司可以经营各种类型的健康险产品,而财产险公司一般只能经营一年期及以下的险种。

          然而在监管体系中,人身险公司与财产险公司由不同的部门进行监管,这样一来就有可能出现面对同一种产品,不同部门要求却不一致的情况。

          为防止出现这种情况,新版《健康保险管理办法》着重统一财产险和人身险公司健康保险的监管制度,经营规则和准备金评估标准,巧妙地避免了监管标准不统一的情况。

          要求保险公司成立专门健康险事业部

          健康险业务有其特殊性,对于专业度的要求也要更高,但长期以来,在保险公司的实际经营中,其一直与寿险产品混为一谈。

          新版《健康保险管理办法》明确提出专业健康险公司以外的保险公司经营健康险业务需要成立专门的健康险事业部。健康保险事业部应当持续具备下列条件:

          (一)建立健康保险业务单独核算制度;

          (二)建立健康保险精算制度和风险管理制度;

          (三)建立健康保险核保制度和理赔制度;

          (四)建立健康保险数据管理与信息披露制度;

          (五)建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统;

          (六)配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员;

          (七)银保监会规定的其他条件。

          对于健康险业务本身而言,设立专门的事业部无疑可以提高其专业性,但对于很多中小型保险公司来说,则有可能进一步加大其业务成本。

          将医疗意外保险纳入健康险范畴

          新版《健康保险管理办法》对健康保险定义和种类进行完善,其中最大的改变之一,就是将医疗意外保险纳入健康保险范畴。

          银保监会有关负责人介绍,“医疗意外保险”并非“意外保险”。他表示,由于个体差异性、疾病的复杂性以及医疗技术的局限性等原因,同样的医疗行为对于不同病人可能有不同的医疗结果,“行为”与“结果或者目的”不具有一一对应性,医疗行为结果的发生具有很大的偶合性!耙搅埔馔狻笔且搅屏煊蛞桓鲈级ㄋ壮傻拇,主要是指医疗行为没有发生理想的治疗效果并造成损害。这种损害有预见可能,但医疗机构和医护人员并无责任。

          他指出,“医疗意外保险”是一个完整名称,不属于“意外保险”,是健康保险的组成部分。加强医疗意外损害保障是医疗领域普遍关注的问题,对于;せ颊呃、减少医疗纠纷具有重要意义。

          明确长期医疗保险费率可调,鼓励发展长期医疗险

          在以往各个版本的征求意见稿中,都规定允许长期健康保险调整费率,但在最终版的文件中,“长期健康保险”被“长期医疗保险”所代替,范围有所缩小,定位更加精准,而这无疑更符合市场实际——长期健康险中包含重疾险,但调整重疾险费率无疑会面临巨大的市场压力,对于险企而言无疑没有太多实质意义。

          新版《健康保险管理办法》明确长期医疗保险可以进行费率调整,以适应疾病谱变化、医疗技术进步和医疗费用变动情况。很明显的一点就是为了支持险企能够发展长期产品。

          当然,调整费率是有条件限制的,新版《健康保险管理办法》要求在产品中“注明费率调整的触发条件”,且表示“长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则,触发条件应当客观且能普遍适用,并符合有关监管规定!

          删除短期个人健康保险费率浮动的相关表述,将定价权交予市场决定,适应当前费率市场化方向

          无论是在2006年的《健康保险管理办法》中,还是在后来多个版本的征求意见稿中,短期健康保险的费率都是可以进行浮动的,有的征求意见稿甚至进一步明确了其浮动范围是“基准费率的30%”。

          但最终的版本中,却删除了短期个人健康保险费率浮动的相关表述,将定价权交予市场决定,适应当前费率市场化方向。

          不过也有精算师对此表示担心,指出一些产品在不同地区不同渠道销售时候可能就会有不同的价格,一旦价格不能浮动,或意味着工作量将大大增加。

          鼓励发展健康管理服务

          健康管理服务越来越被视为健康险经营中不可或缺的一项服务,2006版《健康保险管理办法》限于当时的市场发展水平,并未对此作出规定,而在最新版的《健康保险管理办法》中,则专门用一章的篇幅作出详细规定,主要内容包括:

          保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

          保险公司开展健康管理服务的,有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明,也可以另行签订健康管理服务合同。

          健康保险产品提供健康管理服务,其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务,应当单独定价,不计入保险费,并在合同中明示健康管理服务价格。

          除上述内容之外,新版《健康保险管理办法》还做了以下变动,同样也值得关注:

          吸收采纳近年来相关医改政策,如鼓励健康保险发挥社会责任,针对贫困人口给予倾斜支持,助力健康扶贫工作。

          明确要求保险公司不得要求投保人提供或者非法收集、获取被保险人除家族病史之外的遗传信息或者基因检测资料。

          鼓励健康保险针对医疗新方法、新药品、新器械提供保障,支持医学进步,促进健康产业发展。

          鼓励利用新技术,明确在某些情况下,保险公司可以通过互联网对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率;同时鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信息对接和数据共享;鼓励保险公司注重将大数据等新技术运用于产品开发、风险管理等环节。

          如11月11日文章所言,商业健康险作为构建多层次医疗保障体系的重要手段,其具有显著的外部性,牵涉面甚广,从这个意义上来看,商业健康保险的发展从根本上取决于国家的顶层设计,在医疗体制改革缺乏巨大改变的情况下,商业健康保险也不可能出现大的变化,仍将延续过去的主要发展模式。

          同样的,作为构建多层次医疗保障体系中的重要一环,商业健康险要想获得更大的发展空间,就必须努力证明自己的能力。

          (来源:百度 百家)


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